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I Définition

   A Physiopathologie

 Conséquence d’une oblitération complète d’une art coronaire ou de l’une de ses branches. Dans 80% elle est liée à une rupture de plaque d’athérome aboutissant à la constitution d’un thrombus occlusif. Cette occlusion entraîne une ischémie puis une nécrose des cellules myocardiques avec constitution progressive des lésions tissulaires irréversibles.

Responsable d’une altération +/- grande de la fonction contractile du myocarde.

Cause de mortalité/morbidité.

       B Clinique

Douleur thoracique rétro sternale continu au repos. Elles durent en moyen 20 à 30 min qui n’est pas calmé par la TRINITRINE ® ( vasodilatateur ). Cette douleur peut se prolonger au niveau des épaules, poignets et mâchoires, est médiane, constrictive et en étaux.

  C Biologie

 Myoglobine : pigment des muscles striés ( prot ). Troponine.

Enzyme card ( CPK, CPKMB, LDH ).

Enzyme hépatique ( ASAT, ALAT ).

D Paraclinique

 ECG = sous décalage S T.

 II Préparation de l’accueil du patient dans une unité de soins intensifs

 1)      Installer et vérifier le fonctionnement de :

 Scope, oxygénothérapie : installer le manomètre, le barboteur avec de l’eau stérile, raccorder à une tubulure, lunette ou masque. Un monitoring card qui correspond au scope + électrode. Préparer 2 pousses seringues, le défibrillateur qui sera utilisé au cas où le patient fait un arrêt. Tensiomètre et sthéto.

     2)      Préparer le matériel pour :

 Réaliser un bilan sanguin accompagné des demandes d’exam ( identité du patient, nom du service…) : NFS, rhésus + agglutinine, iono + urée créatinine, TP/TCA, myoglobine, troponine, glycémie et une seringue pour les gaz du sg.

Poser 2 voies d’abords veineux : une pour passer les ttt, une pour les prélèvements. Préparer des cathelons de tailles différentes, une tubulure à perfusion, une ou deux poches de glucose 5%, un pied à sérum.

Vérifier le bon fonctionnement de la sonnette, la présence de : la chemise d’hospi, un urénal, préparer un bocal pour la diurèse, un haricot.

A proxi de la chambre vérifier la présence de l’appareil de radio thoracique et du chariot d’urgence.

 III Conduite à tenir à l’arrivée du patient.

  1)      Préalable avant l’arrivé

 Prévenu par le médecin régulateur du service, quand patient arrive = accueil/recueil information et transmission.

  2)      Arrivé du patient immédiatement

 Généralité : accueil + info du patient, rassurer le patient et son entourage. Transfert le patient du brancard à son lit avec aucun effort admis du la part du patient. Patient installé en position demi assise. Scope ( régler les alarmes en mettant valeur haute et basse ). Vérifier les abords veineux ( point de piqûre, débit, vérifier le reflux veineux ).

ECG pour confirmation de diag. Essayer d’évaluer l’état du patient par / à la douleur. PRO DAFALGAN en IV, voir MORPHINE en sous cut. Signaler toute douleur qui réapparaît. Evaluer l’état de conscience qui peut être un signe d’état de choc, d’un AVC, ou de trouble du rythme. Voir la coloration de la peau, téguments et muqueuses. Evaluer la respiration en notant les mouvements respiratoires. Cf oxymètre, pouls radial et T°.

 Mise en route des thérapeutiques : repos strict au lit pour limiter effort card. Donne de l’ASPIRINE ( petite dose ), HEPARINE en seringue électrique à dose préventive pour éviter les récidives et l’extension des thrombus. Perf de K+ pour éviter les troubles du rythme.

K+ NE S’INJECTE JAMAIS EN IV TOUJOURS DANS LA PERF.

Mise en route des méthodes de revascularisation coronarienne, possible que le patient fasse un infarctus à – de 12h. 2 ttt : IV de thrombolytique, angioplastie trans luminale ( mise en route en fonction du temps, l’âge, la géo et le lieu où arrive le patient. Possible d’administré : LENITRAL ® ( si TA inf ou = à 10/6 = CI ).

Afin d’éviter un épisode d’ischémie, diminution de la récidive, diminution de l’intensité musculaire myocardique.

Informer le patient qu’il ne doit faire aucuns efforts, respecter le repos strict au lit. Faire réaliser une radio du thorax au lit pour évaluer la morphologie card et éviter les risques de surcharge > OAP.

 IV Méthode de revascularisation coronarienne

  1)      Thrombolyse coronarienne ( = fibrinolyse ).

 Elle consiste à désobstruer l’art coronarienne occluse par  un thrombus, par IV d’un thrombolytique ou fibrinolytique. Ceci permet de limiter la taille de la nécrose, préserver la fonction ventriculaire G et réduire la mortalité.

75 à 80% de réussite du ttt, ACTILYSE ® dans les 6 1^er heures = antidote = ANTAGOSAN (voir hémostatique). Souvent la 1^ère injection est faite par le SAMU.

Surveillance : diminution jusqu’à disparition de la douleur. Sat O2 meilleure, surveiller ECG par scope, recherche ou non du trouble du rythme. Recherche de signes de reperméabilité de l’art occlusée. Voir ou pas l’extension d’une nécrose. Exam bio sur PM ( CPK/ CPKMB/ LDH ). Faire TP/TCA, NFS souvent et de temps en temps déterminé ( T4, T8, T12…). Prescription de myoglobinémie.

  2)      Angioplastie

 CATH G qui remonte pour la dilatation du coronaire lésé via un ballonnet.

  V Suite de la phase aigue

  1)      Les 48 1^ères heures.

 Repos strict au lit avec soins d’hygiène et de confort. Lendemain reprise d’une alimentation légère, régime sans sel. Surveillance du transit et de la fonction cardiovasculaire : voir les fonctions vitales, constantes, ECG quotidien, dosage enzymatique selon protocole. Si coronarographie = surveillance. Surveiller toutes douleurs et signes thromboemboliques.

Surveillance de l’anxiété : trouble du sommeil ( EXOMIL ®). Levé sur PM en présence de l’IDE en passant par plusieurs étapes. Si patient se sent mieux = ttt IV passe en s/c cut ou per os.

  2)      Passage en salle

 8 à 10 jours avec un levé en 2 temps tout les jours. Surveillance des complications, des ttt, et bio sur PM. Ttt des éventuels complications son prévu en salle. Pendant cette période exam para clinique ( HOLTER, scintigraphie myocardique, recherche de potentiels tardifs par ECG haut amplificateur, écho card ).

 VI Rôle éducatif IDE

 Recueil info pour évaluer les connaissances du patient pour pouvoir savoir quoi lui apprendre. Mise en place d’action éducative. Evaluation des résultats des actions d’apprentissage du patient. Incidence sur les facteurs de risques ( tabac, cholestérol, diabète, HTA…).

Ttt : respect des prises régulières, modalités d’administrations, savoir à qu’elle médoc on à a faire, faire connaître les effets indésirables. Pas doubler les doses si oublie. Vérifier toujours les dates de péremption.

Patient doit connaître tout les signes d’alerte et la CAT.

 VII Convalescence et réadaptation

 Réadaptation (, : ensemble de mesures ayant pour objet de rendre aux malades ses capacités antérieures et d’améliorer les conditions physiques et mentales lui permettant d’occuper par ces moyens propres, une place aussi normale que possible dans la société.

But de réadaptation : améliorer la capacité d’effort physique, diminuer le retentissement psycho, lutter contre les facteurs de risque en évitant les rechutes. S’effectue par des exos gradués par la difficulté. Association de gym, bicyclette ergo, course sur tapis avec ECG. Kiné respi.

Reprise du travail : le plus rapidement sauf si trop d’effort. Si impossible la reprise cf med du travail = changement de poste / reconversion / invalidité.

Réadaptation en pratique du sport sur avis méd. Pas de sport violent mais natation, marche, course à pied, vélo… 

Artérite : c’est une infection qui par le dépôt de substance athéromateuse le long des parois artérielles qui entraînent le rétrécissement du calibre des artères

 Media : musculaire, épaisse, assure l’élasticité

Adventice : fibreuse, apporte innervation et vascularisation de la paroi, assure aussi la rigidité de l’artère

Intima : couche cellulaire

 Conséquence d’un athérome : diminution du calibre de la lumière et calcification

 Les pontages :

Arrivée du malade : préparation du dossier médical

Bilan bio : groupe sanguin, RAI, Iono sanguin et urinaire, NFS plaquettes, TP/ TCA

Autres : ECG, echo card, radio pul, créatinine, tps de saignements (si ttt anti- agrégant).

Préparation locale : tondeuse (éviter micro blessures)

Matin de l’intervention : douche Bétadine, pas bijoux, pas vernis, à jeun à 0h. Accueil +++, et rassurer le patient. Préparation psychologique (informe et écoute).

 Principe : anastomose d’une veine périphérique permettant de shunté un circuit vasculaire thrombosé. Peut- être axillo- femorale (+ long pontage et dernier recours), fémoro- fémorale……

 Avant le retour du patient, on prépare la chambre (avec le matériel) : aspiration bronchique, gastrique, un nébuliseur à O2, un bocal à urine.

Retour de l’opéré : installation du patient (état de conscience), mise en place des différentes poches de perf. Réglage des débits, branche O2 si nécessaire, installation du scope, prise des constantes. Vérification des redons et pose sonde urinaire neuve. On observe les pansements et les hématomes.

Surveillance +++ du pouls fémoral et poplité. Tout est noté ds le dossier de soins. Ne pas oublier de mettre la sonnette à proximité du patient et on le rassure. On surveille la diurèse et la saturation en O2.

 Surveillance journalière : redons, cathé, diurèse, O2….

Soins thérapeutique (sur prescription médicale). Souvent perf : antibio, anticoa (héparine en continu, cf TCA). Sulfate de tropamine = antidote à l’héparine.

Plus utilisé = HBPM (anti10a). Surveille NFS pour les plaquettes (relais par antivitamine K).

 Il y a aussi les antalgiques, calme la douleur (morphine, antagoniste = le Narcan). Utilise aussi antihypertenseur.

Reprise de l’alimentation le jour même pour un pontage. Jour suivant, surveillance NFS, assurer les soins préventifs (levé précoce, massage des points de pressions). Retrait des redons le troisième jour si possible. Ne pas retirer sonde urinaire. Pansement refait tous les jours avec antiseptique. Fils et agrafes entre le 12 et 15^ème jours, ensuite on laisse la cicatrice à l’air.

 Si pansement au Scarpa (dans l’aine) pas retirer car risque de sudation.

Hygiène de vie : éducation sur l’alimentation et pour le ttt anticoagulant. Attitude corporelle. Pontage axillo- fémorale, pas prendre des positions qui empêche la circulation du sang (ceinture de sécu dans voiture). Attention à l’hygiène corporelle. Visite médicale régulière.

 Bilan de chirurgie intra- abdominale

 Préparation per- op par IDE : bilan urinaire habituel, TP/ TCA (fonction coa). Si patient déjà sous antiagrégant, arrêt 10js avant. Bilan hépatique complet. Bilan radio : imagerie, ECG d’effort, holter, doppler des troncs supra- aortique, echo card, coronarographie, scintigraphie au thallium, radio pul, gazométrie et examen dentaire.

Risque infectieux important. Anesthésiste = décision des différents bilan.

Pré- op : kiné respiratoire surtout chez les fumeurs. Alimentation, préparation pr que tt le colon soit propre (laxatif). A jeun strict à partir de 0h. Commande de sang pr l’opération car risque hémorragique.

Rassurer le patient (psycho).

Préparation locale avec rasage complet du corps.

 Suite de l’opération : continu les bilans bio, radio, ECG… 3js après.

Permet de détecter les hémorragies, rétention urinaire, détresse respiratoire, surveillance +++ sur la parti abdo → reprise du transit, apparition des premiers gaz. Pas manger pdt 72h. Quand selles reviennent et en fonction de celles-ci, on réalimente (poisson, compote, yaourt, potage…)

 Complications :

Hemorragie : → pâleur, tachycardie avant que la TA chute. Gonflements sous le pansement. Saignement de la plaie = pansement compressif. Redons : par de la cicatrice et est relié à une source de vide. Coloration.

Thrombose : pas de plainte mais disparition des pouls. Plainte de signes mineurs (froid….), signe d’ischémie sévère (jambe froide, mobilité limité des orteils).

Infection : suture des artères qui se désunit entraînant une hémorragie pouvant être massive, intermittente ou continu par les tissus voisins. Tuméfaction battante au niveau des sutures artérielles et au niveau du Scarpa

Phlébite : levé précoce, mise au fauteuil, jambe levée

Lymphorrhée : écoulement de lymphe dû à la colmatation de pu. Surveillance de l’écoulement. Gonflement appelé lymphocèle au niveau de la cicatrice.

Nécrose cutanée : fréquent au niveau du Scarpa et des incisions de pontage. Risque d’infecter la prothèse.

Escarres : massage du patient

Sonde urinaire : nettoyage tous les jours, attention aux brûlures mictionnelles +++

 Rôle : équipe médicale et paramédicale (relation d’aide pour le patient)

Vérifier le pansement et surtout les saignements après une amputation. Pose d’un cercle. Observer le comportement du patient, le rassurer.

 Cas infectieux :

L’amputation est rarement définitive car on peut amputer plus (cas par cas). Le changements du pansement du patient est toujours difficile, existe une période de deuil.

On ouvre le pansement à j1 ou j2 (refait ts les jours).

L’amputation peut être fermée par fils reliant les deux berges.

Amputation ouverte (forme de bourssouflure) : cicatrisation plus longue, soin doit etre parfait. Le bourgeonnement se fera tt seul. Il peut y avoir une exagération (hyperbourgeonnement). Les débris tissulaires sont retirés ts les jours (bistouri et pince). Souvant purulente et inflammatoire. Un retard de cicatrisation peut entraînner un retour au bloc.

 Soins : Xylocaïne sur la plaie et laisse agir. Applique vaseline pour faire tomber les cellules desquamées. Attention a laisser le bras ou la jambe le lg du corps car il peut se rétracter. Prévention des attitudes vicieuses, de flessum. Manifestation du membre fantôme par le patient, plus elle est présente si le trouble trophique est ancien. Ttt médicamenteux.

Motiver le patient pour se battre et lui montrer qu’il n’a pas perdu la vie (attention au syndrome de glissement et encouragement par appareillage).

Organisation social à mettre en place, rôle IDE essentiel contre l’échec.

Le system paramédical  en algérie est hierarchisé comme suit

L'aide soignat

L'infirmier breveté

L' IDE 

L'acces au diplome d'aide soignant nessecite le niveau terminal (3ème  A S)  + concour

la formation dure 02 ans cours théoriques et stages pratiques au niveau de différents services 

en fin d'etude il doivent passer un examen ecrit , un entretien oral , et mise en situation professionnelle .

L'acès au diplome d'IDE li faut avoir le BAC (avec une moyenne 12/20)

la formation d'ide dure 03 années pour les bacheliers (02 ans pour les proffesionnels IB , AS)

et repose également sur des cours théorique ainsi que des stages au niveau des différents services hospitaliers 

en fin d'etudes l'etudiant doit passer une epreuve écrite une mise en situation proffesionnelle , préesenter un travail de recherche de 30 a 40 pages a débattre devant un jury . 

Le corps d'infirmier breveté est en voie suppression